A propósito de reformas: Julián Quintana.

El siguiente texto lo leí en el muro de un compañero con el que dicté hace muchos años unos cursos. Un joven curioso e inquieto que siempre estaba analizándolo todo. 

Me pareció muy bien argumentado su texto, el cual comparto. 

A propósito de las reformas…

Por: Julián Quintana.

Como está de moda hablar de reformas, tendríamos que tener los datos sobre la mesa para poder debatir con altura. Podríamos hablar de cómo, en los 30 años de existencia del sistema de salud, la expectativa de vida de los colombianos ha aumentado 10 años; sí, hay muchos factores que han incidido en esto, pero la existencia del sistema es, probablemente, la protagonista más importante en este aumento. Que yo les diga un número, no les dice nada; pero si les digo que la expectativa de vida de un colombiano que nace hoy, es la misma que la de una persona que nace en los Estados Unidos, eso es bastante más fácil de entender. Y esa sería una comparación bastante injusta, porque el que nace en Colombia habría nacido en un país que todavía está en vía de desarrollo, mientras que la otra persona habría nacido en el país más rico del mundo. Y si uno tiene dudas sobre el impacto puntual que tiene el sistema de salud en este indicador, hay un indicador más específico: la manera como ha aumentado, notoriamente, la expectativa de vida de las personas que padecen ciertas enfermedades graves, desde la existencia del sistema de salud.

Y digo podríamos, porque para este debate hay dos problemas: muchos de estos indicadores requieren una cierta formación para interpretarse y no son tan tangibles en el día a día de las personas. Pero lo digo sobre todo, porque a los ponentes de estas leyes lo que al final les preocupa no es si existen o no indicadores que soporten la calidad del sistema de salud. A ellos, en el fondo, lo que de verdad les preocupa, es si alguien se beneficia económicamente del sistema de salud; porque para ellos, está mal que los accionistas de Sura, por poner un ejemplo, saquen ganancias de la prestación del servicio. Para quienes proponen esta reforma, es pecaminoso que alguien tenga beneficio u obtenga una rentabilidad de cuidar la salud de otros; no importa si el sistema logra que la gente pueda tener mejor salud o no; simplemente no hay debate porque nadie puede beneficiarse de la salud de otros. 

Pero a título personal, hay una situación que me es completamente tangible en el día a día, y que podemos conversar, sin profundizar en mediciones e indicadores de difícil interpretación, aunque los indicadores que existen, respaldan la experiencia que yo vivo. Como médico especialista, toda mi vida laboral la he desarrollado en instituciones de alta complejidad de la ciudad de Medellín. En estas instituciones, se da una atención a personas de todo nivel socioeconómico: el concepto que quiero traer a colación, se llama “seguridad financiera”.

¿Por qué la seguridad financiera? Bueno, en esas instituciones en las que yo trabajo, a diario atendemos pacientes que requieren procedimientos o tecnologías de muy alto costo. Y cuando me refiero a muy alto costo, lo digo de verdad: una cirugía a corazón abierto, una endoprótesis aórtica, un stent diversor de flujo para un aneurisma cerebral, una estancia en UCI de quince días con medicamentos antibióticos, son todos procedimientos que, para el sistema de salud, tienen costos aproximados cercanos a los 100 millones de pesos; pero existen quimioterapias, trasplantes, medicamentos biológicos, terapias genómicas, radiocirugías, diálisis, dispositivos de asistencia ventricular, ECMO’s, neuroestimuladores, estimuladores cerebrales profundos, entre muchas otras tecnologías, cuyo costo supera los 1000 millones de pesos, sin contar las prolongadas estancias en UCI, los seguimientos que requieren estos tratamientos durante años, las rehabilitaciones, las incapacidades que de ahí derivan, etc. Todo médico especialista puede contar, al menos, una historia de cómo algún paciente recibió tratamientos de costos, cuando menos, impresionantes; esto es, del orden de 5000 millones de pesos, en un solo paciente, en una sola hospitalización. 

¿Se acuerdan cuántas personas terminaron intubadas en una UCI, durante la pandemia? Estoy seguro de que sí. Ahora cuéntenme, ¿Cuántas de ellas, perdieron su casa, hipotecaron el futuro de sus hijos, se endeudaron para poder estar ahí? ¿Ustedes tienen alguna remota idea de cuánto pagamos, entre todos, por cada una de esas personas? 

La atención en salud es hoy muy costosa. ¿Pero saben qué es lo mejor de todo el asunto? Que estas atenciones, se le han hecho a personas de todos los niveles socioeconómicos, y las hemos pagado todos a través del sistema; que estas personas no hubieran tenido acceso por sus propios medios a estas atenciones, pero que el país haya hecho un esfuerzo masivo y construido un sistema, donde las personas pueden pasar 3 meses en una UCI, consumiendo 400 millones de pesos de los recursos de todos y sus familias no vayan a pagar más que un copago, que en el peor de los escenarios, es un salario mínimo, es un logro muy relevante. Si el paciente sale de la UCI, no va a tener una cuenta pendiente de muchos miles de millones de pesos, que no le va a alcanzar toda la vida para pagar y sus hijos no van a salir con una deuda que hipoteque su futuro y su sustento. 

Y esa atención, se va a brindar en algunos de los mejores hospitales de Latinoamérica: en las evaluaciones de calidad, de la cual la más conocida es la de América Economía (fácilmente disponible para todos en internet), Colombia pone 5 de los 10 hospitales de mayor calidad del continente (y qué casualidad, todos son privados). Y todos los colombianos, tenemos acceso a esta atención, sin que nos discriminen por nuestra capacidad adquisitiva y, nuevamente, sin poner en riesgo nuestras propias finanzas.

Ahora, ¿alguna vez, de manera seria, se han sentado a calcular cuánto es lo que cada uno de nosotros pone a lo largo de la vida, para la seguridad social? Háganlo, es un ejercicio que no es tan complejo; unas cuantas multiplicaciones y verán que, al final, lo que cada uno pone para pagar el aseguramiento, en realidad es muy pequeño, comparado con lo que puede valer un tratamiento médico de los que se mencionaron en los párrafos previos. ¿No querrían hablar de eficiencia? Y, por sobre todo, recuerden algo: somos un país en vía de desarrollo. Hago énfasis en esto porque existe una cantidad de hipérboles, de mitos, de ideas que no respalda la evidencia, respecto a la seguridad social en otras partes del mundo. En Estados Unidos, la atención en salud es mucho más costosa (lograr lo mismo a mayor costo: la definición de ineficiencia); además las personas no están todas en el mismo sistema y las aseguradoras terminan cubriendo casi que lo que se les antoja (no es un plan de beneficios estandarizado que cubre casi todo lo importante y, quizás, algunas cosas que seriamente no debería cubrir; pero eso es harina de otro costal, es tema para otro debate). La seguridad financiera no existe en un sistema así: está documentado en infinidad de partes, cómo las personas terminan pagando de sus bolsillos y endeudándose “hasta el copete”, por cualquier atención que reciban. En España, Inglaterra y Canadá, que tienen un sistema diferente, el cubrimiento y la seguridad financiera sí existen, pero para muchos temas, las listas de espera son largas; si la gente aquí se queja por esperar 3 a 6 meses una prótesis de rodilla, no conocen de los tiempos de espera de 1 año o más en esos lugares.

Ahora, claro que el sistema tiene problemas; no existe un sistema perfecto, y este, está bastante lejos de serlo. Pero también es que los problemas serios que enfrenta el sistema de salud, no son los que la gente le achaca; en parte porque, en muchos sentidos, las personas confunden los problemas del país, con los problemas del sistema de salud. Sí, la atención en salud no es buena en todo el país; es el mismo sistema, pero el resultado que produce el sistema de salud en las ciudades más pequeñas, en los pueblos y en las áreas rurales, no es el mismo. Y sin embargo, esto no es un problema del sistema de salud, sino un problema estructural del país y de la descentralización y, hasta cierto punto, es un problema mundial: los pueblos están quedándose desiertos en todas partes, y la humanidad es cada vez más urbana y menos rural. Las razones de esto escapan al alcance de este texto, pero es importante resaltar que es un problema económico que no es exclusivamente nuestro: la ruralidad está en desaparición en el mundo entero.

Como sea, es cierto que si uno está en un pueblo no tiene acceso a toda esa tecnología, ni a todo ese conocimiento que se mencionó arriba: claro, un pueblo de 5000 personas, no tiene la economía de escala ni los recursos que se necesitan para sostener un resonador, un neurocirujano o una unidad de cuidados intensivos, que son recursos muy costosos; de hecho, tampoco tiene la demanda. Es decir, la necesidad de usar esos recursos es tan limitada, que en esa población tan pequeña, no habrá motivo para tener esas tecnologías y ese personal. Y entonces, resulta que esos recursos se terminan concentrando en las grandes ciudades donde, entre muchos más, logramos pagar esos recursos y donde se usarán con mucha mayor frecuencia; es decir, donde es más inteligente tenerlos. Como consecuencia, claro, la atención en salud en los pequeños centros poblados y en las zonas rurales, es de menor calidad. 

Pero entonces, me pregunto yo: ¿Eso es culpa del sistema de salud? ¿Eso no es simplemente, una característica estructural del país en el que vivimos? Y, sobre todo, ¿La estructura del sistema de salud que se está proponiendo desde el gobierno, está en capacidad de cambiar esa condición? Seriamente, yo lo dudo: esos lugares no van a dejar de ser pobres, aislados, con menor calidad de vida y, consecuentemente, de tener peor condición de salud. Nada de lo que se está proponiendo cambiar va a lograr que esos lugares puedan, ahora sí, subsidiar un cirujano de trasplantes o la atención completa de un infarto. Y por si fuera poco, en esos lugares, lo que hay, siempre, es una EPS pública; las mismas entidades que a esos lugares les han fallado, que han sido incapaces e ineficientes de administrar la salud para ellos, ahora serán las que nos administren la salud a todos. El premio a la ineficiencia, a la burocracia, a la incapacidad estatal. El Estado no ha sido capaz de cumplir con su labor mínima de supervisar el sistema, mucho menos con la administración de la prestación de la salud, pero ahora se plantea como el gran salvador.

Por otra parte, hay cosas que se le achacan al sistema de salud que son responsabilidades individuales. Una persona recibe mala atención en un lugar y la conclusión siempre es que es culpa del sistema de salud. En mi gremio, como en todos los otros, hay gente excelente, buena, regular, mala y pésima. Pero la responsabilidad de lo que hace cada uno, es individual. ¿Por qué si alguien tiene un problema con la electricidad en su casa, no piensa que el sistema eléctrico colombiano es una porquería?

Pero además, la gente no entiende qué es lo realmente puede ofrecer la medicina moderna y qué es lo que no. La gente no entiende qué puede y no puede hacer un médico; y no me refiero a las supuestas restricciones que enfrenta un médico general, porque eso también son decisiones individuales de personas que deben responder a título individual (un jefe que quiere ahorrar costos y presiona para que no se formule tal o cual cosa); me refiero a las expectativas milagrosas que tiene la gente con respecto a lo que un médico, aquí en Colombia, en China, en Europa o en Estados Unidos, es capaz de hacer. La medicina ha aumentado la expectativa de vida de la humanidad y en muchos sentidos, ha cambiado la calidad de vida de la gente; pero tiene unos límites, y no importa que algunos de mis colegas crean que salvan vidas, lo que hacemos tiene poco o nada que ver con eso: nuestra capacidad sigue siendo la de humanos mortales y, de milagrosos, poco o nada tenemos. Para ponerlo en palabras de algún amigo: al final, el que se va a morir, se muere, y el que se va a salvar, se salva y uno, en general, sólo acompaña.

Las personas tampoco entienden cómo, el crecimiento exponencial del conocimiento médico, ha hecho que la medicina sea cada vez más especializada y el médico general, tenga cada vez menor capacidad resolutiva. Esto es, el conocimiento médico es cada vez más grande y, entonces, un médico general no puede mantenerse al día en tantos temas, por lo que empieza a perder la posibilidad de resolver todo, él solito: progresivamente la medicina es más amplia, más compleja, más difícil de agarrar. La vida de los especialistas es simplemente, más fácil. Por lo demás, no queda claro cómo algunas personas hablan con añoranza de cuando eran los médicos generales los que operaban. ¿En serio esta gente preferiría que los operara un médico que no es especialista en esa cirugía y no un cirujano que hace sólo eso, y hace 10 de esas cada semana? Porque parte de la reforma intenta devolver al médico general la capacidad resolutiva, pero eso es algo que no va a pasar, porque el volumen del conocimiento médico es demasiado grande ya y las personas son cada vez más demandantes, cada vez exigen (con justa causa), que quien los interviene, sea la persona más apropiada para ello.

Y entonces, responden que el problema es que la medicina moderna es curativa, no preventiva; y que si la medicina fuera preventiva, no habría necesidad de curación. Para ser sincero, esto no es más que un delirio. Ni la medicina preventiva es milagrosa, ni lo que se logra prevenir tiene efecto sobre la población que ya está enferma, ni va a disminuir la carga de enfermedad y los costos de atención que ya todos subsidiamos. El que ya está en diálisis, el que ya está ciego, el que ya está en falla cardíaca, el que tiene una EPOC de tanto haber fumado, ya en este punto, poco o nada se benefician de prevención. Ya estamos en la responsabilidad de tratarlos. El impacto de la prevención es limitado porque hay infinidad de cosas que no son prevenibles y porque, al final, hay quien seguirá fumando, seguirá siendo sedentario, seguirá comiendo poca fibra, y eso no los hace malas personas ni menos merecedores de atención; y los resultados de la prevención se darán en 60 años, cuando los que ahora son niños, no sean diabéticos, no se infarten, no hayan fumado en toda su vida y sus pulmones estén intactos. ¿Y mientras tanto, qué? ¿Sacrificamos las generaciones que quedaron en medio? ¿Los juzgamos por no haber llevado la vida que nosotros queríamos que llevaran? ¿Qué nos hace creer que tenemos el derecho de juzgarlos?

Ahora, más allá de los problemas que tiene el sistema de salud en el imaginario colectivo, sí hay un verdadero problema que tiene el sistema: es verdaderamente difícil de sostener. Y eso no es un problema exclusivo de Colombia; es un problema de todos los sistemas de salud alrededor del mundo, y la Organización Mundial de la Salud lleva todo el siglo 21 advirtiendo el peligro que representa el costo creciente de la atención en salud, en el mundo. 

En todo este escrito he mencionado que la atención en salud es costosa, pero lo que tengo que decir adicionalmente, es que la atención en salud será cada día más costosa. La población vive cada día más años (gracias a los avances de nuestra sociedad, que incluyen, cómo no, al sistema de salud) y cada vez sobrevive más años a enfermedades que antes eran la garantía de una muerte casi inmediata; son más años que entre todos pagamos esos tratamientos y, a la vez, la tecnología en salud es cada vez más costosa: cada vez gastamos más, aportando prácticamente lo mismo. Las cuentas simplemente no cierran.

Además, la investigación no produce cosas más baratas: la tendencia es que cada vez produce cosas más costosas. Y como país, como sistema de salud, cada vez estamos implementando la tecnología más rápidamente, luego de su aparición. Y entonces, siempre aparece una respuesta: regular el precio de los medicamentos y los dispositivos. Bueno, eso ya se ha intentado y, sencillamente, no funciona: en el libre mercado, alguien le va a ofrecer más a esos laboratorios, en otro país, y entonces, el laboratorio empaca sus cositas y se va a vender a donde mejor le va. ¿No se han preguntado por qué es que en los últimos años Colombia ha sufrido, varias veces, desabastecimiento de algunos medicamentos? ¿Recuerdan que hace algunos años el país decidió regular, hasta cierto punto, los precios de los medicamentos? 

Es bastante popular preguntarse si es que, es injusta esa rentabilidad que tienen las farmacéuticas. Digamos que, en términos generales, las empresas son amorales, es decir, son ajenas a los debates de moralidad; pero que también, de manera muy genérica, la rentabilidad de los negocios, tiene relación directa con el riesgo que se corre. El riesgo en la investigación médica es altísimo: las farmacéuticas invierten en miles de moléculas (o dispositivos, según el caso), a través de un complicado proceso, en el que se descarta el 99% de los fármacos inicialmente propuestos; luego viene la investigación en humanos: regulaciones, pólizas, mil condiciones para cumplir. Al final, los clínicos pasarán lo que salga de ahí, por el tamiz de la investigación médica: si una tecnología a la que se le han invertido miles de millones de dólares para su desarrollo no demuestra contundentemente, con estadística a bordo, que es efectiva, la farmacéutica nunca recuperará esa inversión. Ninguna tecnología se recuperará jamás de un resultado negativo en una revisión sistemática (un metaanálisis en Cochrane, dirían mis amigos epidemiólogos). Entonces, ese margen de ganancias que las farmacéuticas tienen, se explica por el riesgo que corren: pocos negocios legales tienen un riesgo tan alto. Y bueno, si no fuera por esa rentabilidad y por esa “avaricia”, esa sed de ganancias, nunca habríamos salido del hueco en el que nos sumergimos en 2020. ¿O es que creen que Pfizer, Moderna o AstraZeneca hicieron el desarrollo tecnológico que nos sacó del peor agujero que a muchos de nosotros nos ha tocado vivir, sólo por humanismo y altruismo? Evidentemente no; pero todos nos beneficiamos de su egoísmo y aquí estamos, al otro lado, haciendo como que nunca hubiéramos vivido ese período surrealista.

Ahora, yo no dejo de preguntarme, ¿Por qué, por odio y resentimiento a los empresarios, vamos a preferir que los políticos administren los recursos de nuestra salud? Al menos los empresarios son frenteros: están en ese negocio para obtener ganancias, después de todo el proceso de asegurarnos y atendernos. ¿Por qué quieren que políticos manejen los recursos de la salud? ¿De verdad creen que eso va a resolver los problemas? Si las peores instituciones de salud de este país, en todas las calificaciones, son las del Estado (Savia, Nueva, Comfachocó, por poner algunos ejemplos que se me vienen a la mente), ¿Por qué vamos a insistir con ese esquema? ¿Ustedes de verdad confían en los políticos? Porque pues, seriamente, yo no confío en, prácticamente, ninguno. Para mi gusto, entre menos poder (o lo que es lo mismo, dinero) esté en sus manos, estaremos mucho mejor.

Y por lo demás, eso ya lo tuvimos: el extinto seguro social de los 70’s y 80’s, presa de nosécuántos escándalos de corrupción, con resultados terribles, que produjo una salud atrasada, que vino a comenzar a recuperar el paso perdido en calidad de atención y tecnología, con el resto del mundo, en la primera década de implementación del sistema de salud actual. Unos hospitales públicos y hospitales de caridad, en los que los gerentes tenían que ir a rogarles cada mes a los políticos que les despacharan los recursos para poder trabajar, con las consabidas tajadas de por medio.

Para mí, esto es un espanto. No es hora de dar saltos al vacío. No es momento de destruir lo que como sociedad nos ha costado sangre y lágrimas construir. Es hora de construir sobre lo construido; de evaluar con herramientas objetivas, qué es lo que sí está fallando e intentar arreglarlo, sin destruir lo que sí está funcionando. No es hora de escuchar cantos de sirenas.

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Como les expliqué, este texto fue publicado en su muro de facebook. Por supuesto no faltó quien en forma sarcástica pidió que mostraran los indicadores de la Guajira, de la Orinoquia, de la Amazonía o del Pacífico. Mi respuesta fue que los indicadores de esas regiones no eran tan buenos, como en la region Andina, pero que el hecho de que haya zonas donde un sistema no funciona no es argumento para que se destruyan las cosas donde sí funcionan para que haya igualdad por lo bajo. Lo que hay que hacer es buscar la forma de copiar las buenas experiencias y trasladarlas a los sitios donde no hay servicios. El problema se resuelve combatiendo la corrupción y la malversación e implantando las soluciones que han funcionado en otros sitios menos corruptos. Bajo ninguna circunstancia la respuesta puede ser destruir lo que funciona para que todos estemos igual de mal.