"SOMOS ENANOS EN HOMBROS DE GIGANTES" (Bernardo de Chartres - S. XII)

miércoles, 6 de abril de 2011

La Importancia del motivo de consulta en urgencias.

Este gracioso texto fue extraído de Cafetinotas. (CF-130, abril de 2011), Publicación mensual de los médicos de la Clínica Cardiovascular Santa María. Editor Dr. John Jairo Salas.  
Es una parodia es la adaptación de un correo electrónico en el cual se pretende ridiculizar al Dr. House.
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Parodia de una ronda médica
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En el atestado servicio de urgencias ingresa un paciente con un dolor en el pecho. Los médicos automáticamente ordenaron un electrocardiograma. Primero el interno, después el residente y luego el médico de planta lo interrogan para tratar de llegar a un diagnóstico antes de presentárselo al cardiólogo de turno.
Se trata de un hombre de unos 65 años, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento irregular, tabaquismo e historia familiar de enfermedad coronaria. El dolor era de reciente inicio, punzante,  que dificultaba la respiración hasta el grado de causar freno en la inspiración y de una intensidad tal, que impedía la deambulación; el paciente estaba pálido y con sensación de muerte inminente y suplicaba que le quitaran el dolor, señalándose un cuchillo de carnicería que le penetraba por el cuarto espacio intercostal izquierdo con la línea medio axilar y por cuya herida sangraba profusamente.
Impertérritos ante el dolor del paciente, los médicos alrededor de su camilla discuten las posibilidades diagnósticas:
- El electro salió bien, dice el interno; pero creo que tendremos que repetirlo porque el dolor persiste y el cuchillo estorbó para colocar las perillas de V5 y de V6

-  El residente afirma que con esos antecedentes el riesgo de evento coronario agudo es muy alto y que debe estratificarse por métodos no invasivos.

- El médico de planta alcanza a vislumbrar que puede necesitar anticoagulantes lo que sería un problema con ese sangrado, pero con tales antecedentes, el riesgo de dejarlo sin ellos es muy alto.
Entre tanto, el paciente se queja incesantemente del dolor, pero cada minuto que pasa va perdiendo sus fuerzas y la queja es más débil.  Aparece el cardiólogo que les escucha pacientemente toda la historia y sus especulaciones diagnósticas, pero les pregunta:
-  ¿No se les ocurre que la causa del dolor puede ser el cuchillo?  Digo porque es una penetrante a tórax, por arma cortopunzante y está en un sitio francamente peligroso.   .

Entonces el médico de planta se precipita sobre el cuchillo y lo remueve de su sitio. El paciente profiere un alarido y el sangrado aumenta, es evidente que la respiración se dificulta.
Ante tan clara evidencia los médicos que observan exclaman en coro:

- "No es el cuchillo”, lo quitamos y el dolor no desapareció, es más, el cuadro pareció empeorar.
Vuelven a colocar el cuchillo en su sitio, el paciente ya ni se queja y siguen sus especulaciones diagnósticas: ¿Cuál es el diagnóstico más probable para un dolor torácico de reciente inicio, de tan gran intensidad, con dificultad respiratoria y evidente compromiso hemodinámico, en un paciente masculino, hipertenso y fumador con antecedentes familiares de enfermedad coronaria?

Desconociendo el Motivo de Consulta y la Enfermedad Actual, todo el grupo opina que es un evento coronario agudo y envían el paciente a cateterismo urgente.
¿Pero podría ser otra cosa? Se pregunta el médico de planta.  ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales? Pregunta el cardiólogo.

Se les ocurren tantos que cursan interconsulta al internista.  Cuando el internista se presenta,  ya han llevado al paciente a hemodinámica;  entonces escucha versión de la historia del residente quien dice que, aunque el dolor no parece cardiaco y el electro es normal,  los antecedentes sugieren que es un paciente de alto riego para evento coronario; añade que puede que sea respiratorio porque hay freno en la inspiración,  no parece de origen infeccioso porque no se ha registrado la temperatura,  pero que sea lo que sea,  lo está comprometiendo mucho porque la presión tiende a cero.
El internista pone cara de Hipócrates y ordena un sartal de exámenes para que estén listos cuando el vuelva y ojalá que ya esté presente el paciente.

En el cateterismo no encontraron lesiones significativas y devolvieron el paciente al servicio de urgencias. Todos los exámenes ordenados por el internista salen normales, excepto una inexplicable disminución de la hemoglobina.  Armado con estos resultados, el internista se dispone a examinar al paciente y demostrando un ojo clínico certero, se devuelve y recrimina a los médicos de urgencias:
-  Ustedes no me contaron que tenía un cuchillo clavado en el pecho.

Mientras el paciente pierde el conocimiento y se queda sin signos vitales, los médicos explican que han descartado el cuchillo como causa del dolor y repiten la maniobra; el internista se convence y ordena otro examen:
-   Pruebas de sensibilidad al acero inoxidable.
Dice que es rara, pero que puede explicar todo el cuadro del paciente como un fenómeno alérgico. En estos momentos los médicos de urgencias se percatan de la línea isoeléctrica y empiezan las maniobras de reanimación. El internista los desanima porque no sabe de ningún caso de toxicidad al acero inoxidable que salga con masaje. El residente asegura haber leído en “el último journal” que la rara entidad está aumentando y ya alcanza proporciones epidémicas...

El paciente fallece y tanto el cardiólogo como el internista toman los datos de la historia porque puede ser un caso interesante para una publicación. Antes que se retiren de urgencias llega otro paciente con un hacha de acero incrustada el cráneo.
Los médicos de urgencias constatan que llegó muerto y lo atribuyen también a toxicidad por acero inoxidable.

Los especialistas se miran y afirman “Tal vez sea cierto lo de la epidemia”




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