A continuación, un humilde homenaje a este gran artista que nos hizo reír durante tantos años.
 |
| Daniel Rabinovich (1943-2015) |
miércoles, 26 de agosto de 2015
Daniel Rabinovich: In memoriam
El 21 de agosto de 2015 murió el inolvidable Daniel Rabinovich. Actor, humorista y músico. Integrante y miembro fundador del grupo argentino Les Luthiers.
A continuación, un humilde homenaje a este gran artista que nos hizo reír durante tantos años.
A continuación, un humilde homenaje a este gran artista que nos hizo reír durante tantos años.
miércoles, 19 de agosto de 2015
Adelanto de las guías de RCP 2015
ADELANTO DE LAS RECOMENDACIONES 2015 PARA RCP
El documento de Consenso Internacional está siendo redactado y será publicado en las revistas Resuscitation y Circulation el 15 de octubre de 2015.
Tomado de Intramed.net.
El documento de Consenso Internacional está siendo redactado y será publicado en las revistas Resuscitation y Circulation el 15 de octubre de 2015.
La Conferencia de Consenso Internacional de la Ciencia sobre Resucitación Cardiopulmonar y Atención de Emergencia Cardiovascular con Recomendaciones de Tratamiento 2015 (CoSTR) se celebró en Dallas desde el 31 enero hasta el 5 de febrero de 2015.
Los grupos de trabajo del ILCOR estuvieron acompañados por expertos invitados de todo el mundo. Los temas de resucitación seleccionados fueron discutidos en las sesiones plenarias, mientras que muchos otros temas fueron discutidos por los grupos de trabajo individuales en sesiones de trabajo. Para la realización de la conferencia, el proyecto de consenso sobre las evidencias de la ciencia y las recomendaciones de tratamiento, se completaron cuestiones que se habían priorizado para el año 2015. La mayoría de ellas han estado disponibles para visionado y comentario público hasta el 28 de febrero 2015.
Los siete grupos de trabajo del ILCOR son: síndrome coronario agudo (SCA); soporte vital avanzado (SVA); soporte vital básico (SVB); educación, implementación y equipos (EIE); primeros auxilios; reanimación neonatal (RN); y soporte vital pediátrico (SVP).
El documento de Consenso Internacional sobre Ciencia de la Resucitación Cardiopulmonar y Atención de Emergencia Cardiovascular con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) 2015, está siendo redactado y será publicado en las revistas Resuscitation y Circulation el 15 de octubre de 2015. Las Guías 2015 del European Resuscitation Council también están siendo redactadas, y se publicarán en Resuscitation (en versión impresa y on-line) el mismo día.
La metodología seguida por el ILCOR, con el rigor y la transparencia de ediciones anteriores, se ha basado en la utilización del sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). El método GRADE es un sistema para la clasificación de la calidad de la evidencia científica en revisiones sistemáticas y otras síntesis de la evidencia, tal como la evaluación de tecnologías sanitarias, guías clínicas y gradación de las recomendaciones en cuidados sanitarios. Ofrece un proceso estructurado y transparente para el desarrollo y presentación de resúmenes y para llevar a cabo los pasos necesarios para el desarrollo de recomendaciones.
La aplicación del método GRADE comienza por la definición de cuestiones, a través del sistema PICO, en términos de la población de interés (P), las estrategias de manejo alternativas (Intervención y comparador) (I, C) y todos los resultados posibles ("outcomes") en los pacientes (O), de diversas intervenciones, procedimientos o pruebas, abordando estrategias alternativas en las revisiones sistemáticas u otros tipos de estudios.
El método clasifica la calidad de la evidencia en:
Finalmente establece dos tipos de recomendaciones (a favor o en contra, de una intervención o de una prueba):
Se presentan a continuación las cuestiones que han estado disponibles al público y a los profesionales en general, hasta el día 28 de febrero de 2015 en la web del ILCOR, resumiendo las recomendaciones finales a cada una de ellas, para 3 de los grupos de trabajo: Soporte Vital Avanzado, Soporte Vital Básico y Educación, Implementación y Equipos. La información aportada debe considerarse únicamente como “borradores” y no como versión final. Así mismo, otras cuestiones no presentadas aquí, habrán sido analizadas y de ellas también surgirán las próximas recomendaciones.
A. Soporte vital avanzado
A1. Intubación endotraqueal y dispositivos supraglóticos
Se sugiere utilizar alternativamente una vía aérea supraglótica o un tubo endotraqueal como manejo inicial avanzado de la vía aérea durante la RCP, tanto para la PCR extrahospitalaria como intrahospitalaria (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A2. Manejo básico de la vía aérea (bolsa, mascarilla y tubo orofaringeo, frente a vía aérea avanzada, endotraqueal o supraglótica).
Se sugiere utilizar tanto una vía aérea avanzada como un manejo básico de la vía aérea con bolsa y mascarilla, durante la RCP tanto para la PCR extrahospitalaria como intrahospitalaria (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A3. ETCO2 para predecir el resultado de la parada cardíaca
Se sugiere que un valor de ETCO2 ≥ 10 mmHg, medido tras la intubación o a los 20 minutos de la resucitación, puede ser un predictor de recuperación de la circulación espontánea (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Se sugiere que un valor de ETCO2 ≥10 mmHg, medido tras la intubación o ≥20 mmHg medido a los 20 minutos de la resucitación, puede ser un predictor de supervivencia al alta (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Aunque ciertos valores de corte de ETCO2 pueden ser un fuerte predictor de recuperación de la circulación espontánea y mortalidad, su utilidad en predecir con exactitud el resultado de la RCP no se ha establecido. De esta manera se recomienda nuevamente utilizar valores de corte de ETCO2 sólo como un predictor de mortalidad o en la decisión de cesar en los intentos de resucitación (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
A4. Fiebre tras parada cardíaca
Se recomienda prevención y tratamiento de la fiebre persistente en pacientes adultos, después de un manejo con objetivo de temperatura entre 32 y 36 °C (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A5. Soporte hemodinámico post-resucitación
Se sugiere la aplicación de objetivos hemodinámicos, de presión arterial sistólica o media, durante los cuidados post-resucitación como una parte de cualquier paquete de medidas de las intervenciones en esta fase (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Existe evidencia insuficiente para recomendar objetivos hemodinámicos específicos y los mismos deben ser considerados individualizando cada paciente y estarán influenciados por el estado post-resucitación y las comorbilidades preexistentes que sean consideradas (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
A6. Dispositivo de umbral de impedancia (DUI)
No se recomienda el uso rutinario del DUI junto con la RCP estándar (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad). Se sugiere la no utilización rutinaria del DUI junto con sistemas de RCP compresión-descompresión (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Se sugiere la no utilización rutinaria del DUI junto con sistemas de RCP compresión-descompresión como una alternativa a la RCP estándar (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A7. Hipotermia terapéutica inducida
Se recomienda el manejo con objetivo de temperatura en contra del manejo sin el mismo, en pacientes adultos con parada cardíaca extrahospitalaria, con ritmo inicial desfibrilable y que permanecen en coma, tras la recuperación de la circulación espontánea (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). Se sugiere el manejo con objetivo de temperatura en contra del manejo sin el mismo, en pacientes adultos con parada cardíaca extrahospitalaria, con ritmo inicial no desfibrilable, que permanecen en coma tras la recuperación de la circulación espontánea (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A8. Dispositivos mecánicos para RCP
Se sugiere que los dispositivos mecánicos de compresión torácica no deben ser considerados como un estándar de cuidados para los pacientes en parada cardíaca, pero pueden ser considerados como una alternativa razonable a las compresiones torácicas manuales de alta calidad en algunas situaciones (recomendación débil, evidencia de moderada calidad).
A9. Donación de órganos
Se recomienda que todos los pacientes con recuperación de la circulación espontánea tras la RCP y que progresan a la muerte cerebral deben ser evaluados para la donación de órganos (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). Se sugiere que los pacientes que fracasan para conseguir recuperación de la circulación espontánea tras la PCR y que en otras situaciones se consideraría el cese de los esfuerzos en resucitación deben ser considerados para la donación de riñón o hígado, en aquellos lugares donde existan los programas correspondientes (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
A10. Dosificación de oxígeno tras la recuperación de la circulación espontánea en adultos
Se recomienda evitar la hipoxia en adultos con recuperación de la circulación espontánea tras la parada cardíaca en cualquier situación (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad). Se sugiere evitar la hiperoxia en adultos con recuperación de la circulación espontánea tras parada cardíaca en cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Se sugiere el uso de una fracción inspirada de oxígeno de uno hasta que la saturación arterial de oxígeno o la presión parcial arterial de oxígeno puedan ser medidas de forma fiable, en adultos con recuperación de la circulación espontánea tras parada cardíaca en cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A11. Pronóstico durante la hipotermia
Examen clínico: en pacientes en coma tras la RCP por parada cardíaca y que son tratados con manejo por objetivos de la temperatura, se recomienda utilizar la ausencia de reflejos pupilares fotomotores o la ausencia de reflejos corneales y pupilares, a las 72 horas de la recuperación de la circulación espontánea, como predictores de mal pronóstico. No se sugiere la utilización de respuesta motora extensora o ausente únicamente para predecir un mal pronóstico, dado el alto porcentaje de falsos positivos.
Sin embargo, debido a su alta sensibilidad este signo puede utilizarse para identificar a los pacientes con estado neurológico muy deteriorado que necesitan evaluación pronóstica para predecir la evolución final, en combinación con otros predictores más robustos. Se sugiere la utilización de la presencia de un estado mioclónico en las primeras 72 horas tras la recuperación de la circulación espontánea, en combinación con otros predictores, para la predicción de un resultado neurológico pobre.
Se sugiere prolongar la observación de los signos clínicos cuando existe interferencia con sedación residual o miorelajantes, de forma que la posibilidad de obtener resultados falsos positivos se reduzca. Se recomienda que, para establecer un pronóstico neurológico malo, lo más temprano debe hacerse a las 72 horas tras recuperación de la circulación espontánea. Debe extenderse más tiempo sin el efecto residual de sedación o miorelajantes, que puede confundir en la exploración clínica.
Electrofisiología: en pacientes en coma tras la resucitación de parada cardíaca y tratados con un manejo de temperatura por objetivos, se recomienda utilizar la ausencia bilateral de ondas N20 en el estudio de potenciales evocados somatosensoriales, a las 72 horas tras la recuperación de la circulación espontánea, como predictor de mal pronóstico. El registro depotenciales evocados requiere experiencia y habilidades apropiadas, y en su realización deben evitarse interferencias eléctricas de artefactos musculares o de equipos del entorno en las unidades de críticos.
En pacientes en coma tras la resucitación y tratados con manejo de temperatura por objetivos se sugiere utilizar el EEG como predictor de mal pronóstico, si se observa ausencia de reactividad a estímulos externos, presencia de brotes-supresión tras la recuperación de la temperatura corporal o signos de estado epiléptico 72 horas después de la recuperación de la circulación espontánea, en combinación con otros predictores de mal resultado neurológico. No se sugiere utilizar el índice biespectral (BIS) para predecir mal pronóstico durante el manejo de temperatura por objetivos en pacientes en coma tras la resucitación.
Biomarcadores: en pacientes en coma tras la resucitación y que son tratados con manejo por objetivos de la temperatura se sugiere utilizar valores séricos elevados de enolasa neuro-específica a las 48-72 horas tras la recuperación de la circulación espontánea, en combinación con otros predictores de mal resultado neurológico. Sin embargo, no puede recomendarse un valor umbral de predicción. Se sugiere repetir las determinaciones de la misma en múltiples momentos para evitar resultados falsos positivos debidos a hemólisis.
Técnicas de imagen: en pacientes en coma tras la resucitación y tratados con manejo de la temperatura por objetivos se sugiere la utilización de una marcada reducción del ratio GM/WM en el TAC cerebral en las dos primeras horas tras la recuperación de la circulación espontánea, o una reducción extensa de la difusión cerebral en la RM a los dos-seis días tras la recuperación de la circulación, en combinación con otros predictores de mala evolución neurológica. Se sugiere la utilización de estudios de imagen cerebral para realizar un pronóstico, sólo en aquellos centros donde de se disponga de experiencia específica.
A12. Pronóstico en normotermia
Recomendaciones similares a las descritas en situaciones de hipotermia.
A13. Parada cardíaca por tromboembolismo pulmonar
Se sugiere la administración de agentes trombolíticos en la parada cardíaca cuando el embolismo pulmonar es la causa sospechada de la misma (recomendación débil, bajo nivel evidencia). Se sugiere el uso de agentes trombolíticos o embolectomía quirúrgica o trombectomía mecánica cuando el embolismo pulmonar es la causa conocida de la parada cardíaca (recomendación débil, bajo nivel evidencia). Se sugiere en contra de la embolectomía quirúrgica de rutina cuando el embolismo pulmonar es la causa de sospecha en la parada cardíaca (recomendación débil, evidencia de muy bajo nivel). Se sugiere en contra del uso rutinario de trombectomía mecánica en la parada cardíaca cuando el embolismo pulmonar es la causa sospechada (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A14. Momento de la administración de fármacos (adrenalina)
Para la parada cardíaca extrahospitalaria o intrahospitalaria, con un ritmo inicial no desfibrilable, se sugiere que la adrenalina debe ser administrada tan pronto como sea posible tras el comienzo de la parada (recomendación débil, evidencia de baja calidad). En la parada cardíaca intrahospitalaria con ritmo inicial desfibrilable se han encontrado datos insuficientes para sugerir una recomendación en relación al momento de la administración de adrenalina (no se han encontrado estudios sobre este aspecto). Para la parada cardíaca extrahospitalaria o intrahospitalaria con un ritmo inicial desfibrilable, no se ha encontrado evidencia suficiente para sugerir un tratamiento con respecto al momento de administración de adrenalina, particularmente en relación con la desfibrilación, y el tiempo óptimo puede variar en diferentes grupos de pacientes y en diferentes circunstancias.
A15. Vasopresores en la parada cardíaca (adrenalina frente a placebo)
Dado el beneficio observado en los resultados a corto plazo se sugiere que debe administrarse una dosis estándar de adrenalina a los pacientes en parada cardíaca (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
A16. Vasopresores en la parada cardíaca (adrenalina frente a dosis alta de adrenalina)
A pesar de la evidencia de alta calidad de que las altas dosis de adrenalina mejoran los resultados a corto plazo, se recomienda contra el uso rutinario de las mismas en el tratamiento de la parada cardíaca (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
A17. Vasopresores en la parada cardíaca (adrenalina frente a vasopresina)
Se sugiere en contra de la utilización de vasopresina junto a las dosis estándar de adrenalina en la parada cardíaca (recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
A18. Frecuencia de ventilación durante las compresiones torácicas continuas
Se sugiere una frecuencia de ventilación de 10 por minuto, en adultos con parada cardíaca y una vía aérea segura que reciban al mismo tiempo compresiones torácicas continuas (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A19. Estrategia ventilatoria en el estado post-resucitación
Hay estudios que demuestran mejores resultados con la ventilación a unos niveles específicos de PaCO2 en pacientes con recuperación de la circulación espontánea. Se sugiere mantener unos niveles de PaCO2 dentro del rango fisiológico normal como parte de un paquete de medidas post-resucitación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). La hipocarbia se asocia con empeoramiento del pronóstico y se sugiere que debe ser evitada siempre que sea posible (recomendación moderada, evidencia de muy baja calidad). El límite superior en el que la PaCO2 se considera dañina no está determinado, aunque una hipercapnia suave puede tener algún efecto neuroprotector (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad.
B. Soporte vital básico
B1. Análisis del ritmo cardíaco durante las compresiones torácicas
Se sugiere contra el uso de algoritmos que filtren artefactos para el análisis del ritmo del ECG durante la RCP, salvo dentro de un programa de investigación.
B2. Comprobación de la circulación durante el soporte vital básico
No existen datos en estudios en humanos para responder a esta cuestión específica. En base a ello se mantienen las recomendaciones de 2010. Debe mantenerse el énfasis en proporcionar compresiones torácicas y en que las pausas para comprobar el pulso, sin una sospecha fuerte de recuperación de la circulación espontánea, pueden provocar un retraso innecesario.
B3. Profundidad de las compresiones torácicas
Se recomienda una profundidad de las compresiones torácicas entre 4,5 y 5,5 cm durante la RCP manual en adultos con parada cardíaca (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
B4. RCP con sólo compresiones torácicas frente a RCP convencional
Se recomienda a los reanimadores realizar compresiones torácicas a todos los pacientes en parada cardíaca (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad). Se recomienda sólo compresiones torácicas para reanimadores legos no entrenados (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). Se sugiere realizar sólo compresiones torácicas por personas legas entrenadas si no son capaces de realizar maniobras sobre la vía aérea y respiraciones de rescate (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Se sugiere aplicar ventilaciones por personas legas entrenadas que son capaces de realizar RCP con compresiones torácicas y ventilaciones, y están dispuestos a hacerlo así (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
B5. Frecuencia de las compresiones torácicas
Se sugiere compresiones torácicas manuales a una frecuencia de 100 a 120 compresiones por minuto para adultos en parada cardíaca en cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B6. Retroceso de la pared torácica
Se sugiere que el apoyo sobre la pared torácica debe evitarse y así ignorar la necesidad de retroceso de la pared torácica, tanto en adultos como en niños en parada cardíaca de cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B7. Relación compresiones/ventilaciones
Se sugiere una relación de 30:2 (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
B8. RCP previa a desfibrilación
Se sugiere un período inicial de RCP de 30-60 segundos mientras el desfibrilador está siendo aplicado (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
B9. Asistencia telefónica a la RCP
Se recomienda que los reguladores telefónicos deben proporcionar instrucciones para la RCP a los reanimadores alertantes, de cara a mejorar la supervivencia de la parada cardíaca extrahospitalaria (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad). Se recomienda que los reguladores telefónicos proporcionen instrucciones para la RCP a los reanimadores alertantes de cara a mejorar los porcentajes de RCP realizada por testigos (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja a muy baja).
B10. Ahogamiento
Se recomienda que un rescatador puede utilizar una duración de la inmersión inferior a 10 minutos como un factor para predecir una muy alta probabilidad de resultado favorable y supervivencia, en adultos y niños sumergidos en agua (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad). Se sugiere una duración de la inmersión superior a 25 minutos como factor para predecir una muy baja probabilidad de resultado favorable (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Se sugiere que un tiempo de respuesta del SEM superior a 10 minutos se puede utilizar como factor para predecir una probabilidad muy baja de supervivencia en adultos y niños sumergidos en agua (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Se recomienda contra el uso de la edad, el tipo de agua (dulce/salada), la temperatura del agua o la presencia de testigos, como factores para predecir un resultado adverso en adultos y niños sumergidos en agua (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).
B11. Sólo compresiones torácicas frente a RCP convencional por los servicios de emergencias
Se sugiere realizar compresiones torácicas sin ventilaciones con presión positiva (hasta tres ciclos de 120 segundos de 200 compresiones torácicas continuas, con descargas de desfibrilación si es preciso) en paradas cardíacas por ritmos desfibrilables presenciadas por los equipos de emergencia (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B12. Sistemas de retroalimentación de la calidad de la RCP
Se sugiere contra la implementación rutinaria de dispositivos de retroalimentación de la RCP en sistemas en los que no se estén utilizando en la actualidad (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). En los sistemas que actualmente utilicen dispositivos de retroalimentación de la RCP se sugiere que pueden seguir siendo utilizados y que no hay evidencia de que produzcan daño significativo (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B13. Daños por RCP a víctimas sin parada cardíaca
Se recomienda que las personas legas inicien la RCP sin tener en cuenta posibles daños a los pacientes que no estuvieran en parada cardíaca (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).
B14. Minimizar pausas durante las compresiones torácicas
Se sugiere que las ventilaciones deben aplicarse en 10 segundos (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Cuando la vía aérea está aislada, se recomienda que la ventilación se aplique en cinco segundos. Se sugiere que las pausas pre y post desfibrilación sean lo más cortas posibles. Para la desfibrilación manual se sugiere que las pausas pre-descarga sean menores o iguales a 10 segundos (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Se sugiere que la fracción de compresiones torácicas debe ser superior al 60% (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
B15. Técnicas de ventilación pasiva
Se sugiere que en la parada cardíaca en el entorno prehospitalario, los reanimadores de los servicios de emergencias pueden considerar la ventilación pasiva utilizando un tubo orofaringeo y una máscara de administración de oxígeno, mientras se realizan compresiones torácicas continuas (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
B16. Programas de acceso público a la desfibrilación
Se sugiere la implementación de programas de acceso público a la desfibrilación para pacientes con parada cardíaca extrahospitalaria (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B17. Momento para la comprobación del ritmo
Se sugiere contra la comprobación del ritmo cardíaco inmediatamente después de la desfibrilación en comparación a la inmediata reasunción de compresiones torácicas con posterior comprobación del ritmo cardíaco (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B18. Inicio de la RCP
Se sugiere que el algoritmo de resucitación CAB es preferible al ABC para adultos y niños en parada cardíaca en cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B19. Duración de los ciclos de RCP (dos minutos frente a otros)
Se sugiere mantener las recomendaciones actuales de detener las compresiones torácicas cada dos minutos para valorar el ritmo cardiaco (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
C. Educación, implementación y equipos
C1. Métodos de instrucción en RCP (auto-instrucción frente a método tradicional)
Se sugiere que la auto-instrucción basada en video/dispositivo digital con práctica puede ser una alternativa efectiva a los cursos dirigidos por instructor (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
C2. Entrenamiento de alta fidelidad
Se sugiere la utilización de maniquíes de baja fidelidad para el entrenamiento estándar en soporte vital avanzado en un entorno educacional. Se sugiere la utilización de maniquíes de alta fidelidad cuando los centros/organizaciones de entrenamiento tengan infraestructura, personal entrenado y recursos para mantener el programa (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
C3. Medida del desempeño de los sistemas de resucitación
Se sugiere de forma favorable el uso de estrategias de mejora de la calidad en organizaciones que traten parada cardíaca (evidencia de muy baja calidad). Las estrategias estudiadas han incluido la valoración de datos del proceso de RCP o registros en vídeo de las resucitaciones, equipos de “debriefing” tras la parada cardíaca o sistemas de entrenamiento para mejorar los tiempos de respuesta de la desfibrilación (evidencia de muy baja calidad).
C4. Preparación pre-curso en cursos avanzados
Se sugiere a favor de la preparación pre-curso sobre la no realización de la misma en entrenamiento en soporte vital avanzado (recomendación débil, evidencia de baja calidad.
Comentarios
¿Qué podemos por tanto, esperar cuando se publiquen las nuevas recomendaciones?
No hay garantías absolutas de qué será incluido y qué no en las nuevas guías, aunque se han presentado y discutido distintas posibilidades, como se ha expuesto anteriormente. Probablemente otras muchas cuestiones se habrán presentado en la conferencia de Dallas y no han sido mostradas en la web del ILCOR.
De forma resumida podemos considerar y especular sobre qué novedades presentarán las nuevas guías:
Un mayor énfasis en la RCP de alta calidad e incluso con incremento del número de compresiones torácicas que deben realizarse 100-120 por minuto. En este sentido es más que seguro se remarque la necesidad de mínimas interrupciones de la RCP, en lo que los dispositivos mecánicos pueden jugar su papel.
Es muy posible también que se hará un énfasis especial en las paradas cardíacas no presenciadas. Desde este punto de vista parece que está claro que existen grandes diferencias en la actitud ante un paro cardiaco con testigos o sin ellos. En este aspecto podrían introducirse estrategias de utilización de dispositivos de monitorización, instalados en pacientes en riesgo y que en ausencia de testigos puedan activar los servicios emergencias en caso de un paro cardiaco.
También será importante en las futuras guías valorar el tiempo máximo que debe realizarse la RCP, puesto que estudios han demostrado que continuándola hasta 45 minutos puede conseguirse la recuperación de la circulación espontánea y posteriormente la supervivencia de las víctimas.
Puesto que el paso previo a la supervivencia es la recuperación de la circulación espontánea, los procedimientos que acompañen un incremento de ésta probablemente serán destacados.
Es más que probable se reduzca el énfasis en la realización de hipotermia, en base a los últimos estudios presentados, y que se insista en el control de la temperatura en base a objetivos alrededor de 36°C.
Es posible que se valore la utilización junto a adrenalina de otros fármacos como esteroides o vasopresina; esta última ya aparecía en las recomendaciones de la AHA. Aunque por lo revisado no queda claro su papel.
El empleo de sistemas de retroalimentación de la calidad de la RCP para los equipos de resucitación, es muy probable que reciba mención destacada.
La utilización de la ECMO (Oxigenación de Membrana Extracorpórea) en casos de PCR sin otra comorbilidad y refractariedad a las medidas convencionales, puede ser otra técnica que parezca recomendada para centros con disponibilidad y experiencia.
Finalmente, y en lo que concierne a las recomendaciones del ERC deberemos esperar a ver si se concretan modificaciones en la estructura de los algoritmos de soporte vital básico y de soporte vital avanzado, adaptando una estructura circular, tal como hizo la AHA en el año 2010.
A pesar de todo ello, y de la gran expectación que las nuevas recomendaciones irán teniendo según transcurra el año y se acerque la fecha del 15 octubre, los datos presentados aquí son sólo meras aproximaciones para los lectores interesados. Asimismo, debe tenerse en cuenta que a pesar del minucioso y exhaustivo proceso de evaluación de la evidencia para la elaboración de las recomendaciones, sólo entre un 10 y un 20% de las mismas estarán basadas en ensayos clínicos aleatorizados, siendo la mayor parte de las recomendaciones basadas en evidencia de bajo o muy bajo nivel de calidad.
Enlaces
Cuestiones ILCOR 2015 Soporte Vital Avanzado [PDF]
Cuestiones ILCOR 2015 Soporte Vital Básico [PDF]
Cuestiones ILCOR 2015 Educación, Implementación y Equipos [PDF]
Resuscitation algorithms-Linear or circular? Perkins GD, Handley AJ, Raffay V, Monsieurs KG, Castren M. Resuscitation 2015. [PubMed]
Expectations for the 2015 AHA Guidelines [Enlace]
Juan B. López Messa. Complejo Asistencial Universitario de Palencia
REMI, Un adelanto de las recomendaciones 2015 para RCP. Marzo 2015. Documentos de la conferencia de consenso 2015
Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=86437&uid=690515&fuente=inews
Los grupos de trabajo del ILCOR estuvieron acompañados por expertos invitados de todo el mundo. Los temas de resucitación seleccionados fueron discutidos en las sesiones plenarias, mientras que muchos otros temas fueron discutidos por los grupos de trabajo individuales en sesiones de trabajo. Para la realización de la conferencia, el proyecto de consenso sobre las evidencias de la ciencia y las recomendaciones de tratamiento, se completaron cuestiones que se habían priorizado para el año 2015. La mayoría de ellas han estado disponibles para visionado y comentario público hasta el 28 de febrero 2015.
Los siete grupos de trabajo del ILCOR son: síndrome coronario agudo (SCA); soporte vital avanzado (SVA); soporte vital básico (SVB); educación, implementación y equipos (EIE); primeros auxilios; reanimación neonatal (RN); y soporte vital pediátrico (SVP).
El documento de Consenso Internacional sobre Ciencia de la Resucitación Cardiopulmonar y Atención de Emergencia Cardiovascular con Recomendaciones de Tratamiento (CoSTR) 2015, está siendo redactado y será publicado en las revistas Resuscitation y Circulation el 15 de octubre de 2015. Las Guías 2015 del European Resuscitation Council también están siendo redactadas, y se publicarán en Resuscitation (en versión impresa y on-line) el mismo día.
La metodología seguida por el ILCOR, con el rigor y la transparencia de ediciones anteriores, se ha basado en la utilización del sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). El método GRADE es un sistema para la clasificación de la calidad de la evidencia científica en revisiones sistemáticas y otras síntesis de la evidencia, tal como la evaluación de tecnologías sanitarias, guías clínicas y gradación de las recomendaciones en cuidados sanitarios. Ofrece un proceso estructurado y transparente para el desarrollo y presentación de resúmenes y para llevar a cabo los pasos necesarios para el desarrollo de recomendaciones.
La aplicación del método GRADE comienza por la definición de cuestiones, a través del sistema PICO, en términos de la población de interés (P), las estrategias de manejo alternativas (Intervención y comparador) (I, C) y todos los resultados posibles ("outcomes") en los pacientes (O), de diversas intervenciones, procedimientos o pruebas, abordando estrategias alternativas en las revisiones sistemáticas u otros tipos de estudios.
El método clasifica la calidad de la evidencia en:
- Alta
- Moderada
- Baja
- Muy baja
Finalmente establece dos tipos de recomendaciones (a favor o en contra, de una intervención o de una prueba):
- Sugiere (recomendación débil)
- Recomienda (recomendación fuerte)
Se presentan a continuación las cuestiones que han estado disponibles al público y a los profesionales en general, hasta el día 28 de febrero de 2015 en la web del ILCOR, resumiendo las recomendaciones finales a cada una de ellas, para 3 de los grupos de trabajo: Soporte Vital Avanzado, Soporte Vital Básico y Educación, Implementación y Equipos. La información aportada debe considerarse únicamente como “borradores” y no como versión final. Así mismo, otras cuestiones no presentadas aquí, habrán sido analizadas y de ellas también surgirán las próximas recomendaciones.
A. Soporte vital avanzado
A1. Intubación endotraqueal y dispositivos supraglóticos
Se sugiere utilizar alternativamente una vía aérea supraglótica o un tubo endotraqueal como manejo inicial avanzado de la vía aérea durante la RCP, tanto para la PCR extrahospitalaria como intrahospitalaria (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A2. Manejo básico de la vía aérea (bolsa, mascarilla y tubo orofaringeo, frente a vía aérea avanzada, endotraqueal o supraglótica).
Se sugiere utilizar tanto una vía aérea avanzada como un manejo básico de la vía aérea con bolsa y mascarilla, durante la RCP tanto para la PCR extrahospitalaria como intrahospitalaria (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A3. ETCO2 para predecir el resultado de la parada cardíaca
Se sugiere que un valor de ETCO2 ≥ 10 mmHg, medido tras la intubación o a los 20 minutos de la resucitación, puede ser un predictor de recuperación de la circulación espontánea (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Se sugiere que un valor de ETCO2 ≥10 mmHg, medido tras la intubación o ≥20 mmHg medido a los 20 minutos de la resucitación, puede ser un predictor de supervivencia al alta (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Aunque ciertos valores de corte de ETCO2 pueden ser un fuerte predictor de recuperación de la circulación espontánea y mortalidad, su utilidad en predecir con exactitud el resultado de la RCP no se ha establecido. De esta manera se recomienda nuevamente utilizar valores de corte de ETCO2 sólo como un predictor de mortalidad o en la decisión de cesar en los intentos de resucitación (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
A4. Fiebre tras parada cardíaca
Se recomienda prevención y tratamiento de la fiebre persistente en pacientes adultos, después de un manejo con objetivo de temperatura entre 32 y 36 °C (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A5. Soporte hemodinámico post-resucitación
Se sugiere la aplicación de objetivos hemodinámicos, de presión arterial sistólica o media, durante los cuidados post-resucitación como una parte de cualquier paquete de medidas de las intervenciones en esta fase (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Existe evidencia insuficiente para recomendar objetivos hemodinámicos específicos y los mismos deben ser considerados individualizando cada paciente y estarán influenciados por el estado post-resucitación y las comorbilidades preexistentes que sean consideradas (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
A6. Dispositivo de umbral de impedancia (DUI)
No se recomienda el uso rutinario del DUI junto con la RCP estándar (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad). Se sugiere la no utilización rutinaria del DUI junto con sistemas de RCP compresión-descompresión (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Se sugiere la no utilización rutinaria del DUI junto con sistemas de RCP compresión-descompresión como una alternativa a la RCP estándar (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A7. Hipotermia terapéutica inducida
Se recomienda el manejo con objetivo de temperatura en contra del manejo sin el mismo, en pacientes adultos con parada cardíaca extrahospitalaria, con ritmo inicial desfibrilable y que permanecen en coma, tras la recuperación de la circulación espontánea (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). Se sugiere el manejo con objetivo de temperatura en contra del manejo sin el mismo, en pacientes adultos con parada cardíaca extrahospitalaria, con ritmo inicial no desfibrilable, que permanecen en coma tras la recuperación de la circulación espontánea (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A8. Dispositivos mecánicos para RCP
Se sugiere que los dispositivos mecánicos de compresión torácica no deben ser considerados como un estándar de cuidados para los pacientes en parada cardíaca, pero pueden ser considerados como una alternativa razonable a las compresiones torácicas manuales de alta calidad en algunas situaciones (recomendación débil, evidencia de moderada calidad).
A9. Donación de órganos
Se recomienda que todos los pacientes con recuperación de la circulación espontánea tras la RCP y que progresan a la muerte cerebral deben ser evaluados para la donación de órganos (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). Se sugiere que los pacientes que fracasan para conseguir recuperación de la circulación espontánea tras la PCR y que en otras situaciones se consideraría el cese de los esfuerzos en resucitación deben ser considerados para la donación de riñón o hígado, en aquellos lugares donde existan los programas correspondientes (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
A10. Dosificación de oxígeno tras la recuperación de la circulación espontánea en adultos
Se recomienda evitar la hipoxia en adultos con recuperación de la circulación espontánea tras la parada cardíaca en cualquier situación (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad). Se sugiere evitar la hiperoxia en adultos con recuperación de la circulación espontánea tras parada cardíaca en cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Se sugiere el uso de una fracción inspirada de oxígeno de uno hasta que la saturación arterial de oxígeno o la presión parcial arterial de oxígeno puedan ser medidas de forma fiable, en adultos con recuperación de la circulación espontánea tras parada cardíaca en cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A11. Pronóstico durante la hipotermia
Examen clínico: en pacientes en coma tras la RCP por parada cardíaca y que son tratados con manejo por objetivos de la temperatura, se recomienda utilizar la ausencia de reflejos pupilares fotomotores o la ausencia de reflejos corneales y pupilares, a las 72 horas de la recuperación de la circulación espontánea, como predictores de mal pronóstico. No se sugiere la utilización de respuesta motora extensora o ausente únicamente para predecir un mal pronóstico, dado el alto porcentaje de falsos positivos.
Sin embargo, debido a su alta sensibilidad este signo puede utilizarse para identificar a los pacientes con estado neurológico muy deteriorado que necesitan evaluación pronóstica para predecir la evolución final, en combinación con otros predictores más robustos. Se sugiere la utilización de la presencia de un estado mioclónico en las primeras 72 horas tras la recuperación de la circulación espontánea, en combinación con otros predictores, para la predicción de un resultado neurológico pobre.
Se sugiere prolongar la observación de los signos clínicos cuando existe interferencia con sedación residual o miorelajantes, de forma que la posibilidad de obtener resultados falsos positivos se reduzca. Se recomienda que, para establecer un pronóstico neurológico malo, lo más temprano debe hacerse a las 72 horas tras recuperación de la circulación espontánea. Debe extenderse más tiempo sin el efecto residual de sedación o miorelajantes, que puede confundir en la exploración clínica.
Electrofisiología: en pacientes en coma tras la resucitación de parada cardíaca y tratados con un manejo de temperatura por objetivos, se recomienda utilizar la ausencia bilateral de ondas N20 en el estudio de potenciales evocados somatosensoriales, a las 72 horas tras la recuperación de la circulación espontánea, como predictor de mal pronóstico. El registro depotenciales evocados requiere experiencia y habilidades apropiadas, y en su realización deben evitarse interferencias eléctricas de artefactos musculares o de equipos del entorno en las unidades de críticos.
En pacientes en coma tras la resucitación y tratados con manejo de temperatura por objetivos se sugiere utilizar el EEG como predictor de mal pronóstico, si se observa ausencia de reactividad a estímulos externos, presencia de brotes-supresión tras la recuperación de la temperatura corporal o signos de estado epiléptico 72 horas después de la recuperación de la circulación espontánea, en combinación con otros predictores de mal resultado neurológico. No se sugiere utilizar el índice biespectral (BIS) para predecir mal pronóstico durante el manejo de temperatura por objetivos en pacientes en coma tras la resucitación.
Biomarcadores: en pacientes en coma tras la resucitación y que son tratados con manejo por objetivos de la temperatura se sugiere utilizar valores séricos elevados de enolasa neuro-específica a las 48-72 horas tras la recuperación de la circulación espontánea, en combinación con otros predictores de mal resultado neurológico. Sin embargo, no puede recomendarse un valor umbral de predicción. Se sugiere repetir las determinaciones de la misma en múltiples momentos para evitar resultados falsos positivos debidos a hemólisis.
Técnicas de imagen: en pacientes en coma tras la resucitación y tratados con manejo de la temperatura por objetivos se sugiere la utilización de una marcada reducción del ratio GM/WM en el TAC cerebral en las dos primeras horas tras la recuperación de la circulación espontánea, o una reducción extensa de la difusión cerebral en la RM a los dos-seis días tras la recuperación de la circulación, en combinación con otros predictores de mala evolución neurológica. Se sugiere la utilización de estudios de imagen cerebral para realizar un pronóstico, sólo en aquellos centros donde de se disponga de experiencia específica.
A12. Pronóstico en normotermia
Recomendaciones similares a las descritas en situaciones de hipotermia.
A13. Parada cardíaca por tromboembolismo pulmonar
Se sugiere la administración de agentes trombolíticos en la parada cardíaca cuando el embolismo pulmonar es la causa sospechada de la misma (recomendación débil, bajo nivel evidencia). Se sugiere el uso de agentes trombolíticos o embolectomía quirúrgica o trombectomía mecánica cuando el embolismo pulmonar es la causa conocida de la parada cardíaca (recomendación débil, bajo nivel evidencia). Se sugiere en contra de la embolectomía quirúrgica de rutina cuando el embolismo pulmonar es la causa de sospecha en la parada cardíaca (recomendación débil, evidencia de muy bajo nivel). Se sugiere en contra del uso rutinario de trombectomía mecánica en la parada cardíaca cuando el embolismo pulmonar es la causa sospechada (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A14. Momento de la administración de fármacos (adrenalina)
Para la parada cardíaca extrahospitalaria o intrahospitalaria, con un ritmo inicial no desfibrilable, se sugiere que la adrenalina debe ser administrada tan pronto como sea posible tras el comienzo de la parada (recomendación débil, evidencia de baja calidad). En la parada cardíaca intrahospitalaria con ritmo inicial desfibrilable se han encontrado datos insuficientes para sugerir una recomendación en relación al momento de la administración de adrenalina (no se han encontrado estudios sobre este aspecto). Para la parada cardíaca extrahospitalaria o intrahospitalaria con un ritmo inicial desfibrilable, no se ha encontrado evidencia suficiente para sugerir un tratamiento con respecto al momento de administración de adrenalina, particularmente en relación con la desfibrilación, y el tiempo óptimo puede variar en diferentes grupos de pacientes y en diferentes circunstancias.
A15. Vasopresores en la parada cardíaca (adrenalina frente a placebo)
Dado el beneficio observado en los resultados a corto plazo se sugiere que debe administrarse una dosis estándar de adrenalina a los pacientes en parada cardíaca (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
A16. Vasopresores en la parada cardíaca (adrenalina frente a dosis alta de adrenalina)
A pesar de la evidencia de alta calidad de que las altas dosis de adrenalina mejoran los resultados a corto plazo, se recomienda contra el uso rutinario de las mismas en el tratamiento de la parada cardíaca (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
A17. Vasopresores en la parada cardíaca (adrenalina frente a vasopresina)
Se sugiere en contra de la utilización de vasopresina junto a las dosis estándar de adrenalina en la parada cardíaca (recomendación débil, evidencia de calidad moderada).
A18. Frecuencia de ventilación durante las compresiones torácicas continuas
Se sugiere una frecuencia de ventilación de 10 por minuto, en adultos con parada cardíaca y una vía aérea segura que reciban al mismo tiempo compresiones torácicas continuas (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
A19. Estrategia ventilatoria en el estado post-resucitación
Hay estudios que demuestran mejores resultados con la ventilación a unos niveles específicos de PaCO2 en pacientes con recuperación de la circulación espontánea. Se sugiere mantener unos niveles de PaCO2 dentro del rango fisiológico normal como parte de un paquete de medidas post-resucitación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). La hipocarbia se asocia con empeoramiento del pronóstico y se sugiere que debe ser evitada siempre que sea posible (recomendación moderada, evidencia de muy baja calidad). El límite superior en el que la PaCO2 se considera dañina no está determinado, aunque una hipercapnia suave puede tener algún efecto neuroprotector (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad.
B. Soporte vital básico
B1. Análisis del ritmo cardíaco durante las compresiones torácicas
Se sugiere contra el uso de algoritmos que filtren artefactos para el análisis del ritmo del ECG durante la RCP, salvo dentro de un programa de investigación.
B2. Comprobación de la circulación durante el soporte vital básico
No existen datos en estudios en humanos para responder a esta cuestión específica. En base a ello se mantienen las recomendaciones de 2010. Debe mantenerse el énfasis en proporcionar compresiones torácicas y en que las pausas para comprobar el pulso, sin una sospecha fuerte de recuperación de la circulación espontánea, pueden provocar un retraso innecesario.
B3. Profundidad de las compresiones torácicas
Se recomienda una profundidad de las compresiones torácicas entre 4,5 y 5,5 cm durante la RCP manual en adultos con parada cardíaca (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad).
B4. RCP con sólo compresiones torácicas frente a RCP convencional
Se recomienda a los reanimadores realizar compresiones torácicas a todos los pacientes en parada cardíaca (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad). Se recomienda sólo compresiones torácicas para reanimadores legos no entrenados (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad). Se sugiere realizar sólo compresiones torácicas por personas legas entrenadas si no son capaces de realizar maniobras sobre la vía aérea y respiraciones de rescate (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Se sugiere aplicar ventilaciones por personas legas entrenadas que son capaces de realizar RCP con compresiones torácicas y ventilaciones, y están dispuestos a hacerlo así (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
B5. Frecuencia de las compresiones torácicas
Se sugiere compresiones torácicas manuales a una frecuencia de 100 a 120 compresiones por minuto para adultos en parada cardíaca en cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B6. Retroceso de la pared torácica
Se sugiere que el apoyo sobre la pared torácica debe evitarse y así ignorar la necesidad de retroceso de la pared torácica, tanto en adultos como en niños en parada cardíaca de cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B7. Relación compresiones/ventilaciones
Se sugiere una relación de 30:2 (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
B8. RCP previa a desfibrilación
Se sugiere un período inicial de RCP de 30-60 segundos mientras el desfibrilador está siendo aplicado (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
B9. Asistencia telefónica a la RCP
Se recomienda que los reguladores telefónicos deben proporcionar instrucciones para la RCP a los reanimadores alertantes, de cara a mejorar la supervivencia de la parada cardíaca extrahospitalaria (recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad). Se recomienda que los reguladores telefónicos proporcionen instrucciones para la RCP a los reanimadores alertantes de cara a mejorar los porcentajes de RCP realizada por testigos (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja a muy baja).
B10. Ahogamiento
Se recomienda que un rescatador puede utilizar una duración de la inmersión inferior a 10 minutos como un factor para predecir una muy alta probabilidad de resultado favorable y supervivencia, en adultos y niños sumergidos en agua (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad). Se sugiere una duración de la inmersión superior a 25 minutos como factor para predecir una muy baja probabilidad de resultado favorable (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
Se sugiere que un tiempo de respuesta del SEM superior a 10 minutos se puede utilizar como factor para predecir una probabilidad muy baja de supervivencia en adultos y niños sumergidos en agua (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). Se recomienda contra el uso de la edad, el tipo de agua (dulce/salada), la temperatura del agua o la presencia de testigos, como factores para predecir un resultado adverso en adultos y niños sumergidos en agua (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).
B11. Sólo compresiones torácicas frente a RCP convencional por los servicios de emergencias
Se sugiere realizar compresiones torácicas sin ventilaciones con presión positiva (hasta tres ciclos de 120 segundos de 200 compresiones torácicas continuas, con descargas de desfibrilación si es preciso) en paradas cardíacas por ritmos desfibrilables presenciadas por los equipos de emergencia (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B12. Sistemas de retroalimentación de la calidad de la RCP
Se sugiere contra la implementación rutinaria de dispositivos de retroalimentación de la RCP en sistemas en los que no se estén utilizando en la actualidad (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). En los sistemas que actualmente utilicen dispositivos de retroalimentación de la RCP se sugiere que pueden seguir siendo utilizados y que no hay evidencia de que produzcan daño significativo (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B13. Daños por RCP a víctimas sin parada cardíaca
Se recomienda que las personas legas inicien la RCP sin tener en cuenta posibles daños a los pacientes que no estuvieran en parada cardíaca (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).
B14. Minimizar pausas durante las compresiones torácicas
Se sugiere que las ventilaciones deben aplicarse en 10 segundos (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Cuando la vía aérea está aislada, se recomienda que la ventilación se aplique en cinco segundos. Se sugiere que las pausas pre y post desfibrilación sean lo más cortas posibles. Para la desfibrilación manual se sugiere que las pausas pre-descarga sean menores o iguales a 10 segundos (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Se sugiere que la fracción de compresiones torácicas debe ser superior al 60% (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
B15. Técnicas de ventilación pasiva
Se sugiere que en la parada cardíaca en el entorno prehospitalario, los reanimadores de los servicios de emergencias pueden considerar la ventilación pasiva utilizando un tubo orofaringeo y una máscara de administración de oxígeno, mientras se realizan compresiones torácicas continuas (recomendación débil, baja calidad de la evidencia).
B16. Programas de acceso público a la desfibrilación
Se sugiere la implementación de programas de acceso público a la desfibrilación para pacientes con parada cardíaca extrahospitalaria (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B17. Momento para la comprobación del ritmo
Se sugiere contra la comprobación del ritmo cardíaco inmediatamente después de la desfibrilación en comparación a la inmediata reasunción de compresiones torácicas con posterior comprobación del ritmo cardíaco (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B18. Inicio de la RCP
Se sugiere que el algoritmo de resucitación CAB es preferible al ABC para adultos y niños en parada cardíaca en cualquier situación (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
B19. Duración de los ciclos de RCP (dos minutos frente a otros)
Se sugiere mantener las recomendaciones actuales de detener las compresiones torácicas cada dos minutos para valorar el ritmo cardiaco (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
C. Educación, implementación y equipos
C1. Métodos de instrucción en RCP (auto-instrucción frente a método tradicional)
Se sugiere que la auto-instrucción basada en video/dispositivo digital con práctica puede ser una alternativa efectiva a los cursos dirigidos por instructor (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
C2. Entrenamiento de alta fidelidad
Se sugiere la utilización de maniquíes de baja fidelidad para el entrenamiento estándar en soporte vital avanzado en un entorno educacional. Se sugiere la utilización de maniquíes de alta fidelidad cuando los centros/organizaciones de entrenamiento tengan infraestructura, personal entrenado y recursos para mantener el programa (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
C3. Medida del desempeño de los sistemas de resucitación
Se sugiere de forma favorable el uso de estrategias de mejora de la calidad en organizaciones que traten parada cardíaca (evidencia de muy baja calidad). Las estrategias estudiadas han incluido la valoración de datos del proceso de RCP o registros en vídeo de las resucitaciones, equipos de “debriefing” tras la parada cardíaca o sistemas de entrenamiento para mejorar los tiempos de respuesta de la desfibrilación (evidencia de muy baja calidad).
C4. Preparación pre-curso en cursos avanzados
Se sugiere a favor de la preparación pre-curso sobre la no realización de la misma en entrenamiento en soporte vital avanzado (recomendación débil, evidencia de baja calidad.
Comentarios
¿Qué podemos por tanto, esperar cuando se publiquen las nuevas recomendaciones?
No hay garantías absolutas de qué será incluido y qué no en las nuevas guías, aunque se han presentado y discutido distintas posibilidades, como se ha expuesto anteriormente. Probablemente otras muchas cuestiones se habrán presentado en la conferencia de Dallas y no han sido mostradas en la web del ILCOR.
De forma resumida podemos considerar y especular sobre qué novedades presentarán las nuevas guías:
Un mayor énfasis en la RCP de alta calidad e incluso con incremento del número de compresiones torácicas que deben realizarse 100-120 por minuto. En este sentido es más que seguro se remarque la necesidad de mínimas interrupciones de la RCP, en lo que los dispositivos mecánicos pueden jugar su papel.
Es muy posible también que se hará un énfasis especial en las paradas cardíacas no presenciadas. Desde este punto de vista parece que está claro que existen grandes diferencias en la actitud ante un paro cardiaco con testigos o sin ellos. En este aspecto podrían introducirse estrategias de utilización de dispositivos de monitorización, instalados en pacientes en riesgo y que en ausencia de testigos puedan activar los servicios emergencias en caso de un paro cardiaco.
También será importante en las futuras guías valorar el tiempo máximo que debe realizarse la RCP, puesto que estudios han demostrado que continuándola hasta 45 minutos puede conseguirse la recuperación de la circulación espontánea y posteriormente la supervivencia de las víctimas.
Puesto que el paso previo a la supervivencia es la recuperación de la circulación espontánea, los procedimientos que acompañen un incremento de ésta probablemente serán destacados.
Es más que probable se reduzca el énfasis en la realización de hipotermia, en base a los últimos estudios presentados, y que se insista en el control de la temperatura en base a objetivos alrededor de 36°C.
Es posible que se valore la utilización junto a adrenalina de otros fármacos como esteroides o vasopresina; esta última ya aparecía en las recomendaciones de la AHA. Aunque por lo revisado no queda claro su papel.
El empleo de sistemas de retroalimentación de la calidad de la RCP para los equipos de resucitación, es muy probable que reciba mención destacada.
La utilización de la ECMO (Oxigenación de Membrana Extracorpórea) en casos de PCR sin otra comorbilidad y refractariedad a las medidas convencionales, puede ser otra técnica que parezca recomendada para centros con disponibilidad y experiencia.
Finalmente, y en lo que concierne a las recomendaciones del ERC deberemos esperar a ver si se concretan modificaciones en la estructura de los algoritmos de soporte vital básico y de soporte vital avanzado, adaptando una estructura circular, tal como hizo la AHA en el año 2010.
A pesar de todo ello, y de la gran expectación que las nuevas recomendaciones irán teniendo según transcurra el año y se acerque la fecha del 15 octubre, los datos presentados aquí son sólo meras aproximaciones para los lectores interesados. Asimismo, debe tenerse en cuenta que a pesar del minucioso y exhaustivo proceso de evaluación de la evidencia para la elaboración de las recomendaciones, sólo entre un 10 y un 20% de las mismas estarán basadas en ensayos clínicos aleatorizados, siendo la mayor parte de las recomendaciones basadas en evidencia de bajo o muy bajo nivel de calidad.
Enlaces
Cuestiones ILCOR 2015 Soporte Vital Avanzado [PDF]
Cuestiones ILCOR 2015 Soporte Vital Básico [PDF]
Cuestiones ILCOR 2015 Educación, Implementación y Equipos [PDF]
Resuscitation algorithms-Linear or circular? Perkins GD, Handley AJ, Raffay V, Monsieurs KG, Castren M. Resuscitation 2015. [PubMed]
Expectations for the 2015 AHA Guidelines [Enlace]
Juan B. López Messa. Complejo Asistencial Universitario de Palencia
REMI, Un adelanto de las recomendaciones 2015 para RCP. Marzo 2015. Documentos de la conferencia de consenso 2015
Fuente: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=86437&uid=690515&fuente=inews
miércoles, 12 de agosto de 2015
Vida después del parto
Como siempre, si alguien sabe el autor, por favor me lo hacen saber.
Vida después del parto
Uno le preguntó al otro:
“Vos crees en la vida después del parto?”
El otro respondió, “Si, claro! Tiene que haber algo después del parto. Tal vez estemos aquí en preparación para lo que seremos más adelante.”
“Son burreras,” dijo el primero, “no existe vida después del parto. Que tipo de vida seria esa?”
El segundo dijo, “Yo no se, pero habrá más luz que aquí. Tal vez andaremos con nuestras piernas y comeremos con nuestras bocas. Tal vez tendremos otros sentidos que no entendemos ahora.”
El primero respondió, “Eso es absurdo. Andar es imposible... Y comer con nuestras bocas? Ridículo! El cordón umbilical nos suple la nutrición y todo lo que necesitamos. Pero el cordón umbilical es tan corto, la vida después del parto es una exclusión lógica.”
El segundo insistió, “Bueno, yo creo que hay algo y tal vez sea diferente de aquí. Tal vez nosotros ya no necesitemos de este cordón físico”
El primero respondió, “Burreras, por si acaso, si hay vida, porque nunca nadie volvió de allá? El parto es el fin de la vida y después del parto no hay nada además de oscuridad, silencio y depresión. El parto no nos lleva a ningún lugar”
“Bueno, yo no se,” dijo el segundo, “pero ciertamente nosotros conoceremos a Mamá y Ella cuidará de nosotros.”
El primero respondió “Mamá? Vos realmente crees en Mamá? Eso es iluso. Si Mamá existe entonces donde está Ella ahora?”
El segundo respondió “Ella está en todo nuestro alrededor. Nosotros somos cercados por Ella, nosotros somos de Ella, y en Ella es que vivimos, sin Ella este mundo no existiría.”
El primero dijo, “Bueno, yo no la veo. Entonces es lógico que Ella no existe".
El segundo respondió, “A veces, cuando estés en silencio, te enfoques y realmente escuches. Podrás percibir su presencia y vas a oír su amable voz, llamándote allá de arriba. ”
miércoles, 5 de agosto de 2015
La generación de la ecología.
En los años 60s (del siglo pasado, por supuesto) James Lovelock formuló la hipótesis Gaia. Una hipótesis de que la tierra era un ser vivo que se regulaba a si mismo y se auto reparaba.
Sus teorías dieron pie al movimiento ecologista que ahora conocemos.
Un movimiento de los que todos hablan y muy pocos conocen.
A continuación les traigo un texto que encontré en internet. Desconozco su autor. En él se da cuenta que a pesar de los movimientos ecológicos y la "moda verde", nuestra sociedad actual es menos ecológica que la que nos precedió.
En la fila del supermercado, el cajero le dice a una señora mayor que debería traer su propia bolsa, ya que las bolsas de plástico no son buenas para el medio ambiente.
La señora pide disculpas y explica: “Es que no había esta moda verde en mis tiempos.”
El empleado le contestó: “Ese es ahora nuestro problema. Su generación no puso suficiente cuidado en conservar el medio ambiente.”
Tiene razón: nuestra generación no tenía esa moda verde en esos tiempos:
En aquel entonces, las botellas de leche, las botellas de gaseosa y las de cerveza se devolvían a la tienda.
La tienda las enviaba de nuevo a la fábrica para ser lavadas y esterilizadas antes de llenarlas de nuevo, de manera que se podían usar las mismas botellas una y otra vez. Así, realmente las reciclaban.
Pero tiene razón, no teníamos esta moda verde en nuestros tiempos.
Subíamos las escaleras, porque no había escaleras mecánicas en cada comercio ni oficina. Íbamos andando a las tiendas en lugar de ir en coches de 300 caballos de potencia cada vez que necesitábamos recorrer 200 metros.
Pero tiene Vd. toda la razón. No teníamos la moda verde en nuestros días.
Por entonces, lavábamos los pañales de los bebés porque no los había desechables. Secábamos la ropa en tendederos, no en secadoras que funcionan con 220 voltios. La energía solar y la eólica secaban verdaderamente nuestra ropa. Los chicos usaban la ropa de sus hermanos mayores, no siempre modelitos nuevos.
Pero está en lo cierto: no teníamos una moda verde en nuestros días.
Entonces teníamos una televisión, o radio, en casa, no un televisor en cada habitación. Y la TV tenía una pantallita del tamaño de un pañuelo, no una pantallota del tamaño de un estadio de futbol. En la cocina, molíamos y batíamos a mano, porque no había máquinas eléctricas que lo hiciesen por nosotros. Cuando empaquetábamos algo frágil para enviarlo por correo, usábamos periódicos arrugados para protegerlo, no cartones preformados o bolitas de plástico. En esos tiempos no arrancábamos un motor y quemábamos gasolina sólo para cortar el césped; usábamos una podadora que funcionaba a músculo. Hacíamos ejercicio trabajando, así que no necesitábamos ir a un gimnasio para correr sobre cintas mecánicas que funcionan con electricidad.
Pero claro que está Vd. en lo cierto: no había en esos tiempos una moda verde.
Bebíamos del grifo cuando teníamos sed, en lugar de usar vasitos o botellas de plástico cada vez que teníamos que tomar agua. Recargábamos las estilográficas con tinta, en lugar de comprar una nueva y cambiábamos las cuchillas de afeitar en vez de tirar a la basura toda la maquina afeitadora sólo porque la hoja perdió su filo.
Pero,eso sí, no teníamos una moda verde por entonces.
En aquellos tiempos, la gente tomaba el tranvía o el autobús y los chicos iban en sus bicicletas a la escuela o andando, en lugar de usar a su mamá como taxista las 24 horas. Teníamos un enchufe en cada habitación, no un regleta de enchufes para alimentar una docena de artefactos. Y no necesitábamos un aparato electrónico para recibir señales desde satélites situados a miles de kilómetros de distancia en el espacio para encontrar la pizzería más próxima.
Así que me parece lógico que la actual generación se queje continuamente de lo irresponsables que éramos los ahora viejos por no tener esta maravillosa moda verde en nuestros tiempos.
Hasta la próxima semana.
Sus teorías dieron pie al movimiento ecologista que ahora conocemos.
Un movimiento de los que todos hablan y muy pocos conocen.
A continuación les traigo un texto que encontré en internet. Desconozco su autor. En él se da cuenta que a pesar de los movimientos ecológicos y la "moda verde", nuestra sociedad actual es menos ecológica que la que nos precedió.
____________
En la fila del supermercado, el cajero le dice a una señora mayor que debería traer su propia bolsa, ya que las bolsas de plástico no son buenas para el medio ambiente.
La señora pide disculpas y explica: “Es que no había esta moda verde en mis tiempos.”
El empleado le contestó: “Ese es ahora nuestro problema. Su generación no puso suficiente cuidado en conservar el medio ambiente.”
Tiene razón: nuestra generación no tenía esa moda verde en esos tiempos:
En aquel entonces, las botellas de leche, las botellas de gaseosa y las de cerveza se devolvían a la tienda.
La tienda las enviaba de nuevo a la fábrica para ser lavadas y esterilizadas antes de llenarlas de nuevo, de manera que se podían usar las mismas botellas una y otra vez. Así, realmente las reciclaban.
Pero tiene razón, no teníamos esta moda verde en nuestros tiempos.
Subíamos las escaleras, porque no había escaleras mecánicas en cada comercio ni oficina. Íbamos andando a las tiendas en lugar de ir en coches de 300 caballos de potencia cada vez que necesitábamos recorrer 200 metros.
Pero tiene Vd. toda la razón. No teníamos la moda verde en nuestros días.
Por entonces, lavábamos los pañales de los bebés porque no los había desechables. Secábamos la ropa en tendederos, no en secadoras que funcionan con 220 voltios. La energía solar y la eólica secaban verdaderamente nuestra ropa. Los chicos usaban la ropa de sus hermanos mayores, no siempre modelitos nuevos.
Pero está en lo cierto: no teníamos una moda verde en nuestros días.
Entonces teníamos una televisión, o radio, en casa, no un televisor en cada habitación. Y la TV tenía una pantallita del tamaño de un pañuelo, no una pantallota del tamaño de un estadio de futbol. En la cocina, molíamos y batíamos a mano, porque no había máquinas eléctricas que lo hiciesen por nosotros. Cuando empaquetábamos algo frágil para enviarlo por correo, usábamos periódicos arrugados para protegerlo, no cartones preformados o bolitas de plástico. En esos tiempos no arrancábamos un motor y quemábamos gasolina sólo para cortar el césped; usábamos una podadora que funcionaba a músculo. Hacíamos ejercicio trabajando, así que no necesitábamos ir a un gimnasio para correr sobre cintas mecánicas que funcionan con electricidad.
Pero claro que está Vd. en lo cierto: no había en esos tiempos una moda verde.
Bebíamos del grifo cuando teníamos sed, en lugar de usar vasitos o botellas de plástico cada vez que teníamos que tomar agua. Recargábamos las estilográficas con tinta, en lugar de comprar una nueva y cambiábamos las cuchillas de afeitar en vez de tirar a la basura toda la maquina afeitadora sólo porque la hoja perdió su filo.
Pero,eso sí, no teníamos una moda verde por entonces.
En aquellos tiempos, la gente tomaba el tranvía o el autobús y los chicos iban en sus bicicletas a la escuela o andando, en lugar de usar a su mamá como taxista las 24 horas. Teníamos un enchufe en cada habitación, no un regleta de enchufes para alimentar una docena de artefactos. Y no necesitábamos un aparato electrónico para recibir señales desde satélites situados a miles de kilómetros de distancia en el espacio para encontrar la pizzería más próxima.
Así que me parece lógico que la actual generación se queje continuamente de lo irresponsables que éramos los ahora viejos por no tener esta maravillosa moda verde en nuestros tiempos.
Hasta la próxima semana.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)